Неврология и генетика

Из тысячи детей шестеро имеют расстройства аутистического спектра, двое-трое — с ДЦП. Эпилепсия встречается у 1-5% малышей. Таковы данные мировой статистики, причём за последние 30 лет эти показатели лишь растут. Справедливости ради надо признать, причина не только в ухудшающейся экологии, «химии» вместо натуральных продуктов, сумасшедшем ритме жизни и других вредных факторах, которые вкупе с врождённой генетической уязвимостью мамы и малыша делают своё дело. Стала лучше и диагностика болезней. Так, в последние десятилетия разнообразные ДНК-анализы заняли важное место в исследовательском арсенале клинической неврологии. Вы только представьте: сегодня известно более 800 генов (!), «поломки» которых ведут к разным наследственным заболеваниям нервной системы.

Как родить здорового ребёнка, если в семье уже двое детей с эпилепсией? Наследственные заболевания — лотерея или процесс под контролем? Искусственное оплодотворение помогает в войне за здоровое потомство? На эти вопросы знает ответ врач-невролог, эпилептолог, научный сотрудник НИИ педиатрии им. академика Е.Ю. Вельтищева, руководитель направления «Неврология» медико-генетического центра «Геномед» Шарков Артем Алексеевич. При этом доктор признаётся: несмотря на то, что медицина развивается небывалыми темпами, в генетике до сих пор остаётся много непознанных областей.

— Артём Алексеевич, как генетика помогает рождению здоровых детей?

— Если вкратце: к нам приходит пациент с генетическим заболеванием, и мы находим у него мутацию (то есть изменение наследственного материала – ДНК), являющуюся причиной развития данного недуга. А рождению здоровых детей помогает пренатальная (дородовая) диагностика, которая даёт возможность определить риски появления больного ребёнка в конкретной семье и избежать наследственного заболевания у будущего потомства. Если же больной ребёнок всё-таки рождается, то врачи могут существенно облегчить его состояние, а в некоторых случаях даже полностью скомпенсировать заболевание.

— Современные методы исследования всегда позволяют установить точный диагноз неврологического заболевания? В каком случае генетический анализ пациента помогает в лечении неврологических заболеваний?

— К сожалению, не всегда мы имеем возможность установить точный молекулярно- генетический диагноз. В части случаев — это не генетическое заболевание вовсе (а, например, состояние, связанное с травмой или отравлением). Если говорить исключительно про наследственную патологию, то определенные ограничения накладывает разнообразие типов мутаций, для каждого из которых нужно использовать свои методы ДНК-диагностики. Также не стоит забывать, что, несмотря на молниеносное развитие генетики, мы многого ещё не знаем. Некоторые мутации до сих пор не идентифицированы, хотя само заболевание может быть даже выделено в синдром.

Что касается лечения, то это сложный вопрос — так как на сегодняшний день наследственные заболевания неизлечимы, то наши усилия сконцентрированы на симптоматической и патогенетической терапии. В последние годы данному вопросу уделяется громадное внимание со стороны мировой науки, активно разрабатываются методы точечного лечения генетических заболеваний (это не только традиционные таблетки, но и ферментзаместительная,молекулярная и генная терапия). В большей степени прогресс достигнут в группе наследственных болезней обмена, определенный опыт нарабатывается также при лечении эпилепсии и нервно-мышечных заболеваний.

— Как часто встречаются неврологические нарушения? И какие именно?

— Могу привести приблизительные мировые данные: на каждую тысячу детей приходится около 6 случаев расстройств аутистического спектра и 2,5 случая церебрального паралича. В общей популяции на каждую тысячу людей регистрируется 121 случай мигрени, 7 случаев эпилепсии и 1 — рассеянного склероза. Среди людей старшего возраста преобладают болезнь Альцгеймера и болезнь Паркинсона, 67 и 9,5 случаев на каждую 1000 людей соответственно. Насколько это распространено — судите сами.

— Меняются ли эти показатели, и с чем связаны изменения?

— Меняются относительно какого периода? Естественно, что в сравнении с прошлым столетием количество диагностированных случаев увеличилось, так как усовершенствовались методы диагностики, а международное сообщество достигло консенсуса по критериям различных заболеваний. Насколько велик в этом вклад ухудшающейся окружающей среды, сказать сложно.

— Что делать, когда в семье уже есть двое детей, например, с эпилепсией, а супруги хотят родить ещё одного, здорового, ребёнка? Ну и вообще, как избежать рождения больного ребенка?

— В первую очередь надо обратиться к врачу. Как я уже говорил, причины наследственных заболеваний могут быть разными и требовать разных генетических тестов. В случае с эпилепсией тестом первой линии, скорее всего, будет экзомное секвенирование, которое позволяет одновременное проверить множество генов. При нахождении патогенной мутации (т.е. отвечающей за возникновение заболевания), следует обратиться к генетику для определения риска у будущего потомства, и в случае высокой вероятности целесообразно проведение пренатальной или предимплантационной диагностик.

— Артём Алексеевич, а как взаимодействие двух наук, неврологии и генетики, помогает здоровью нации?

— Генетика и неврология очень тесно переплетены друг с другом. Улучшение качества диагностических генетических тестов позволяет более точно спрогнозировать течение болезни, подобрать адекватную терапию, определить риск рождения больного ребенка в семье. Немаловажна и разработка новых методов лечения на стыке двух наук, например, генной терапии.

— Если в семье есть родственник с психическим (неврологическим) заболеванием, то какое обследование проходят супруги, планируя свою беременность? Какие шаги нужно предпринять и какова методика обследования?

— Опять же: все начинается с врача. Если беспокоит психическое заболевание, то какой-либо точной генетической диагностики нет, так как заболевания из этой группы относятся к мультифакториальным. Хотя есть много работ, которые с помощью определения совокупности полиморфизмов (отличия последовательности ДНК, не приводящих к нарушению функции гена) показывают риск возникновения болезни. Но вы должны понимать, что вероятность и 100% уверенность – вещи разные.

Если беспокоит какой-то определенный неврологический синдром или болезнь, то в зависимости от заболевания можно проводить как таргетные методы диагностики (англ. target — «цель, мишень»), например, определение экспансии тринуклеотидных повторов, так и более «широкие» (экзомное секвенирование, хромосомный микроматричный анализ).

Но не забывайте, что в первую очередь диагностируется больной родственник (при его согласии), и уже на основании результатов генетических тестов что-то планируется дальше.

Для профилактики уже известного заболевания с известной мутацией при необходимости проводятся инвазивные или неинвазивные (например, НИПТ) методы исследований. Пренатальную диагностику делают уже во время беременности: проводят забор тканей плода и поиск повреждённых ДНК, при подтверждении патогенной мутации родителями решается вопрос о проведении аборта. Предимплантационная диагностика проводится фактически до начала беременности — с помощью ЭКО выращивают яйцеклетки, определяют наличие или отсутствие в них мутации и подсаживают только «здоровые».

— То есть искусственное оплодотворение помогает избавиться от любых семейных недугов? Если, например, у тёти или бабушки — шизофрения, то можно ли исключить рождение ребёнка с подобным диагнозом?

— При шизофрении, к сожалению, нет. Так как, повторюсь, это – мультифакториальное заболевание, и мы не найдем конкретную «плохую» мутацию, которую в последующем можно избежать. Хотя в одном из исследований была выдвинута идея, что микроделеция на длинном плече 22 хромосомы — то есть «выпадение» определённого участка ДНК — ассоциирована с одним из подтипов шизофрении. Когда-нибудь генетика доберется и до этой области медицины.

— Да, развитие науки и техники шагает немыслимыми темпами. Что Вы скажете, не планируется ли в ближайшем будущем создание генетических паспортов? Пришёл пациент на приём к врачу, а анамнез по бабушкам-тётям-дядям собирать не нужно, потому что их паспорта тоже есть в общей базе данных…

— Человечество должно быть хорошо подготовлено к внедрению генетических скринингов (мероприятиям, которые проводятся до родов и направлены на диагностирование наследственных аномалий). Никто не ставит под сомнение необходимость генетической диагностики уже больного человека. Но интерпретация такого исследования у здорового на момент проведения теста человека — весьма трудна, и, в первую очередь, с этической точки зрения. В той же Америке в 90-х годах это усилило дискриминацию. Во всем мире до сих пор ведутся дебаты на эту тематику. Хотя в некоторых странах — Японии или Австралии, например, — общество положительно относится как к генетическому скринингу, так и к генной терапии.

— Артём Алексеевич, врачи много говорят о влиянии образа жизни на рождение потомства. Но почему тогда у наркоманов нередко бывают абсолютно здоровые дети, а у людей без вредных привычек, занимающихся спортом, напротив, иногда получаются больные дети?

— В этом вопросе стоит мыслить не частными случаями, а статистикой. Я бы не осмелился назвать рождение относительно здоровых детей у наркоманов «нередкостью». Но давайте абстрагируемся от болезней в целом и поговорим только о наследственных заболеваниях нервной системы, причем, дабы не углубляться в дебри, рассмотрим только аутосомно- доминатные (АД) и аутосомно-рецессивные (АР) заболевания. Многие слышали, что наследственный материал «расфасован» по хромосомам, причем каждая имеет свою пару. Для возникновения АР заболевания необходимо, чтобы наследственный материал был измененнымв обеих частях. В подавляющем большинстве случаев каждый из родителей носит по одной «плохой» части (мама и папа не болеют, а являются носителями), и если по стечению обстоятельств они оказываются в генетическом материале будущего малыша – рождается больной человек. Если бы ребенку досталось только одна часть с мутацией, то всю функцию этого гена взяла на себя вторая, «здоровая», и болезнь бы не развилась.

В случае с АД заболеванием достаточно, чтобы мутация оказалась лишь в одной части гена, и родители могут совсем не иметь никаких отклонений, а мутация возникает сама по себе или, как говорят генетики, de-novo. Причем предсказать её возникновение невозможно, очень много факторов влияет на то, будет ли она патогенной.

— В последнее время стало модно говорить про психосоматику. На самом ли деле психологические факторы влияют на возникновение и течение «телесных» заболеваний. И у кого чаще всего встречаются эти проявления – у детей или взрослых?

— Это сложно подтвердить статистически, но на самом деле есть ряд публикаций, показывающих, как различные эмоции или хронический стресс увеличивает вероятность развития болезней. Ещё в греческой философии и медицине была распространённой мысль о влиянии души и духа на тело. Однако стоит понимать, что неблагоприятная эмоциональная атмосфера в семье, например, предрасполагает к возникновению страхов или бронхиальной астмы у ребенка, но не способствует развитию аутизма или эпилепсии. По моему мнению, психологические факторы выступают скорее как катализаторы (ускорители) заболеваний, чем являются их непосредственной причиной.

У кого чаще встречаются? Сложно сказать, я не специалист в этой области, но мне кажется, что у взрослых. Дети более гибкие и приспосабливаемые к любым ситуациям.

— Какие методы диагностики неврологических заболеваний появились в последнее время?

— Я бы сказал, что все новое — это хорошо усовершенствованное старое. Можно выделить транскраниальную магнитную стимуляцию, которая используется не только в диагностике, но и лечении, высокопроизводительное секвенирование, различные методы нейровизуализации, в частности, МРТ 7 Тл, позволяющее визуализировать мельчайшие структуры головного мозга in￾vivo, то есть на (или внутри) живой ткани при живом организме.

— Есть ли в неврологии какие-то достижения, которые помогли сделать существенный шаг вперёд?

— Шаг вперед в чем? Естественно, наука не стоит на месте, появляются новые и совершенствуются старые методы лечения — о них я говорил выше, реабилитации, например, кибер-руки, управляемые силой мысли, диагностики (стерео-ЭЭГ для диагностики эпилепсии). Но, на мой взгляд, самый значимым шагом в диагностике наследственных заболеваний стал такой метод, как высокопроизводительное секвенирование или секвенирование нового поколения, который нам позволил находить генетические причины болезней в тех случаях, когда прежние технологии были бессильны. Причём он удешевил и многократно увеличил эффективность генетической диагностики.

— Артём Алексеевич, ну и напоследок — интересные случаи из Вашей практики.

— Один из последних случаев. Пациентка: девочка, 11 лет, в анамнезе у которой фебрильные приступы (то есть судороги на фоне подъёма температуры тела), в настоящее время — фокальные приступы. На МРТ врачи нашли асимметрию гиппокампов, что подтвердили и спомощью позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ). А ПЭТ, что бы вы знали, — это современный способ ранней диагностики онкологических, кардиологических и неврологических заболеваний, считающийся одним из самых точных методов исследований, позволяющий получить информацию об обмене веществ на клеточном уровне. В конечном итоге стали рассматривать нейрохирургическую операцию. Во время предхиругического обследования нас насторожила ЭЭГ-картина, поэтому мы провели дополнительно экзомное секвенирование, где обнаружили мутацию в гене SCN1A. Всё это позволило избежать ненужную ребёнку операцию, и в итоге подобрать адекватное лечение. Вот вам наглядный пример полезного сотрудничества генетики и неврологии.

Специально для MamaDona.Ru